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人为失误调查:事故征候、事故与复杂系统(原著第二版)

人为失误调查:事故征候、事故与复杂系统(原著第二版)

  • 作者
  • (美)巴里·施特劳赫(Barry Strauch) 著

本书以民航、水运、铁路等复杂系统的事故案例为背景,以人为失误调查为线索,深度分析事故、事故征候与前期隐患之间的内在关系。从理论上对人为失误进行了梳理,并从实践角度详细分析了若干事故案例,从公司失误、运行团队失误等多重角度,为今后事故的调查、预防,提出了富有见解的、具体而实用的建议。 本书可供调查重大事故的专家,相关的飞行人员、运行人员、监管人员、设备设计师...


  • ¥98.00

ISBN: 978-7-122-37756-2

版次: 1

出版时间: 2021-02-01

图书介绍

ISBN:978-7-122-37756-2

语种:汉文

开本:16

出版时间:2021-02-01

装帧:平

页数:232

编辑推荐

1.本书以人为失误调查为线索,以误差和复杂系统为理论基础,深度分析事故、事故征候与前期隐患之间的内在关系。2.本书列举了大量真实的民航、水运、铁路等复杂系统的事故案例,通过多角度的分析,为相关企业进行应急预案、讨论安全对策等提供有效思路,为企业安全培训提供良好素材。

图书前言

第二版前言
自本书第一版出版以来,15年过去了。在这期间,我发现人们对人为失误及其在事故中所扮演角色的理解发生了很大变化。人们在自动化、团队绩效(表现)、安全管理和疲劳等领域展开了大量的研究,丰富了调查者在人为失误原因分析方面的知识。同时,我们也看到世界范围内重大飞行事故的数量不断下降。不幸的是,发生的一些事故似乎还是受到了多年来我们太多次看到的、同样的前期隐患的影响。例如,本书第16章案例研究中提到的事故,与第一版相比除了时间上离现在更近、失误的复杂程度更高之外,在自动化方面的失误与之前的事故(其中一个案例发生在30年前)几乎如出一辙。人们及其操作的系统并不总是能从错误中吸取教训,因此,彻底、系统地调查人为因素就显得更加紧迫。前事不忘,后事之师,我希望总结出来的教训能够警醒世人,避免事故重演。 
其实,对曾经酿成事故的失误,不仅运行人员会重蹈覆辙,在其他领域也会同样上演,虽然一些隐患已被人们所熟知,但是最终还是被忽略了。例如伯纳德·麦道夫案件,其所设的庞氏骗局导致众多投资者一生积蓄付之东流,足以说明监管不力会导致怎样的系统失误和不可收拾。早在曝光之前,美国金融证券的监管机构就已经获悉麦道夫的庞氏骗局。尽管监管机构已做了(有缺陷的)调查,而且一些可以公开获得的信息表明可能其中有诈,但是未采取任何行动加以制止。如果监管机构刚获悉情况时就果断出手,投资者们绝不至于白白遭受数百万美元的损失。虽然骗局并不是监管机构策划的,但由于其未能对运作的金融体系进行充分监督,导致投资者们遭受了很多不应有的经济损失。 
我们还注意到世界上发生了第三起大型民用核反应堆事故,即2011年3月日本核电站熔化事件。由于发生破坏性海啸,备用发电机内涌入海水,冷却剂停止进入反应堆,反应堆核心部分发生熔化。因核电站位于近海地震带,故有发生海啸的可能性。因此监管部门要求必须提供保护措施。设计者们除了在此建立防波堤外,还安装了备用发电机组,确保主电源停止工作后冷却剂能够输送至电站核心部分。尽管对备用发电机组作了要求,也安装了,但设计人员和监管人员未考虑到:如果海啸强度足够高,汹涌的海水仍有可能越过防波堤上限,涌入发电机内。于是,设计人员、监管人员、运行人员等所有在复杂系统中担任了部分角色的人们,在继续“制造”着各种隐患。事后来看,这一切本来似乎是可以避免的。
本书虽然无意为复杂系统的设计人员、运行人员提供预见性指导,但我仍然希望它能够为有效调查其失误所带来的后果、识别各种前期隐患,提供必要的知识。因为无论是事故调查得出的结论,还是近期人为因素研究取得的成果,足以让我们比15年前更能深刻地理解失误的来龙去脉。例如,自动化设备对运行人员有何影响,疲劳如何影响运行人员的认知能力,为什么公司会增加运行人员的出错概率,等等,在这些方面我们比以前了解的知识更多了。书中引用的研究反映了这些领域的最新进展。
我从事交通运输领域的事故调查工作,迄今已有30多个年头。我个人的经历让我更加坚信,失误调查人员应关注人为因素领域的重要研究成果。虽然查找必要数据的能力、约谈能力以及分析能力非常必要,但是,如果不懂得人为因素,即使是经验最丰富的调查人员,在事故调查中要厘清造成失误的因果联系,也会感到力不从心。
在本书第一版中,我曾经提出事故调查是一种特殊的使命。从那时起,我的经历让我更加相信这一点。能够建设性、预防性地理解失误、排查失误,的确是一种特权。衷心希望您能够发现本书对您今后的事业有所裨益。如果将来您也有机会从事事故调查工作,希望您能够降低未来事故发生的概率,为安全保障做出自己积极的贡献。
最后,谨以此书献给小霍华德·B·布兰登先生。他的父亲生前是我的同事、导师和朋友。愿他安息。

巴里·施特劳赫
于美国弗吉尼亚州安嫩代尔市


第一版前言
小时候,我是在纽约布鲁克林区长大的。当我还是一个小男孩的时候,就开始着迷于纽约的地铁系统。从11岁起,我开始做一件事情,而且一做就是3年。就是每次学校放假后,为了庆祝一下,我都会选择一条从未乘过的线路,然后坐在地铁车厢最前面的座位上。这个事我从未告诉过父母。即使告诉了他们,他们也未必能够理解我为什么要这样。我非常喜欢地铁,也喜欢坐在地铁最靠前的位置。这样,我不仅能看到铁轨,还能看见司机。我站在旁边观看,一看就是几个小时,出神地注视着列车的行驶和司机的动作。司机驾驶着列车向前行驶,每到一站减速,然后停车。
从这个时候开始,我对复杂系统的兴趣,尤其是对运输系统的兴趣越来越大。后来,我对另一个系统——航空产生了兴趣,开始孜孜不倦地学习这一领域的知识。硕士毕业后,我放纵了自己一把——去学习开飞机。岂止是学习,简直是上瘾了。当时我所有的闲暇时间和可支配的钱都投入到了飞行课程和驾机实习中。几年后,我很幸运地考下了好几个飞行驾照。我甚至一度想加盟航空公司当一名飞行员。不过,那时候航空公司招不了多少飞行员,我只好以另一种方式进入航空领域:加入美国国家运输安全委员会(NTSB),成为一名飞行事故调查员。
当时是1983年,我作为一名人为因素调查员,与其他几位人为因素研究领域的年轻人一起加入了美国国家运输安全委员会。其实,无论在运输安全委员会,还是在其他地方,我们都是首批研究飞行员在复杂系统事故中所扮演的角色的人。他们希望我们对事故原因能够提供更多独到的见解,而不是像当时通行的做法那样简单地归结为飞行员失误。
无论过去还是现在,美国国家运输安全委员会都是一个非常独特的地方。它属下的事故调查员非常尽职,忠于使命,为的是吸取教训,避免悲剧重演。每当发生重大人员伤亡事故时,他们常常赶到条件恶劣的出事地点,顶着巨大的压力展开工作,排查惨重事故背后的根本原因。
当时,除了几本中规中矩的人为因素设计教材外,没有什么能够指导我们工作的。人们积极从事团队失误与机组资源管理方面的研究已达数年,但他们真正出成果是在好几年以后的事。丹麦研究员延斯·拉斯穆森和英国研究员詹姆斯·里森、内维尔·莫拉伊以及他们的欧洲同事在三里岛核事故后,才开始把失误作为一种系统架构进行研究。在其他方面,人为失误也只是作为一个刚刚兴起的值得高度关注的研究领域。
从1983年起,人为因素研究领域发生了很大变化,我本人也发生了很大变化。我遇到了很多从事运输安全工作的同道中人,他们有的在美国,有的在世界其他地方。但是,很多人都在问同一个问题:考虑到事故原因中人为因素的作用日益突出,在失误调查方面有没有形成文字的材料?遗憾的是,我常常这样回答他们:关于失误方面的资料倒是不少,但是如何进行失误调查这方面的资料少之又少。
我现在写这本书,就是为了改变这种现状。它所依据的不是国家运输安全委员会的任何正统的方法,而是我自己看到的、经历的以及我认为行之有效的方法。本书面向的读者是对人为因素感兴趣的朋友,以及从事事故征候、事故调查的研究人员本书反映了我本人的见解与意见,未必代表美国国家运输安全委员会的意见。
非常感谢在成书过程中曾经帮助过我的各位朋友!没有他们的帮助,这本书是不可能问世的。虽然不能在此一一列出所有人的名字,我还是想在此感谢曾经给予我宝贵帮助的几位朋友。澳大利亚运输安全局迈克尔·沃克博士在成书阶段对全书的编排提出了意见。美国国家运输安全委员会埃文·伯恩和巴特·埃利亚斯在早期初稿阶段提供了有益的意见和建议。伊利诺伊大学道格拉斯·卫格曼博士在百忙之中审阅了初稿,并提出了自己的一些意见。荷兰代尔夫特理工大学约翰·斯托普博士提出了一些深刻的问题,对后期书稿的构思起到了指导作用。美国国家运输安全委员会医疗专家米切尔·加伯博士非常仔细地阅读了书稿,并对数次书稿均提出了自己的建议,他的指导已远远超出医学和人为因素的范畴,使本书内容与结构编排大受裨益。我的编辑乔安·桑德斯雷奥女士与我一起努力,帮助我廓清思路,更重要的是她帮助我润色了文字,使本书条理性更强。卡罗尔·霍根审阅了本书终稿,使本书更加清晰明了。我的出版人约翰·辛德利从一开始就不断地支持我,鼓励我。詹姆斯·里森教授也给予了宝贵的鼓励。 
同时,我特别感谢我的妻子莫琳、儿子肖恩和女儿特蕾西。我在这个项目上花费了3年半多的时间,生活中未能很好陪伴他们,由于我专注于写书,也给他们带来了一些不便。没有他们的耐心与鼓励,这本书也是不可能完成的。 
最后,我要提一下我的父亲塞缪尔·施特劳赫。虽然他于二十年前离世,但他在世时不断勉励我,支持我追求学术研究。殷殷之言,犹在耳畔。谨以此书献给他老人家。 

巴里·施特劳赫
于美国弗吉尼亚州安嫩代尔市

精彩书摘

本书以民航、水运、铁路等复杂系统的事故案例为背景,以人为失误调查为线索,深度分析事故、事故征候与前期隐患之间的内在关系。从理论上对人为失误进行了梳理,并从实践角度详细分析了若干事故案例,从公司失误、运行团队失误等多重角度,为今后事故的调查、预防,提出了富有见解的、具体而实用的建议。
本书可供调查重大事故的专家,相关的飞行人员、运行人员、监管人员、设备设计师、公司管理人员,以及人为失误领域的研究人员与相关专业师生等阅读参考。

目录

1概述001
1.1引言001
1.2瓦卢杰航空公司592号航班坠机事件002
1.3失误调查004
1.4本书内容概要005
参考文献007

第1篇失误与复杂系统
2失误、复杂系统、事故与调查009
2.1运行人员与复杂系统009
2.2人为失误012
2.3失误理论面面观013
2.4事故征候、事故与调查018
2.5“前期隐患—失误—事故”023
2.6小结026
参考文献027

3数据分析029
3.1引言029
3.2调查方法029
3.3分析数据质量032
3.4数据的价值035
3.5失误的排查036
3.6评估前期隐患与失误之间的关系038
3.7多个前期隐患040
3.8建议043
3.9小结045
参考文献046

第2篇前期隐患
4设备048
4.1引言048
4.2视觉信息049
4.3听觉信息052
4.4动觉报警/触觉报警055
4.5控制装置055
4.6小结059
参考文献061

5运行人员063
5.1引言063
5.2生理因素064
5.3行为前期隐患068
5.4案例研究075
5.5小结077
参考文献079

6公司082
6.1引言082
6.2公司组织082
6.3监督087
6.4正式的监督体系089
6.5公司失误091
6.6案例研究092
6.7小结093
参考文献094

7监管机构096
7.1引言096
7.2监管机构的职责097
7.3案例研究100
7.4小结102
参考文献103

8文化104
8.1引言104
8.2民族文化106
8.3民族文化中存在的前期隐患与运行人员失误108
8.4组织文化109
8.5组织文化中的前期隐患与运行人员失误113
8.6小结113
参考文献114

9运行团队116
9.1引言116
9.2高效团队的成功之道117
9.3团队失误119
9.4运行团队失误120
9.5运行团队:导致失误的前期隐患123
9.6案例研究126
9.7小结128
参考文献129

第3篇数据来源
10电子数据133
10.1记录仪的类型133
10.2系统记录仪信息136
10.3评估数据记录的价值142
10.4小结143
参考文献143

11约谈145
11.1记忆失误145
11.2被约谈者及其顾虑146
11.3被约谈人员可以提供的信息148
11.4认知型约谈149
11.5怎样确定约谈的时间与地点152
11.6行政方面的考虑153
11.7如何解读约谈信息155
11.8小结156
参考文献158

12书面文件159
12.1引言159
12.2文件159
12.3信息的价值162
12.4书面文件的变化164
12.5小结165
参考文献166

第4篇问题
13维护与检查168
13.1引言168
13.2维护任务169
13.3维护环境173
13.4案例研究176
13.5小结178
参考文献179

14情境意识与决策181
14.1引言181
14.2情境评估与情境意识181
14.3情境意识的获得与失去186
14.4做出决策187
14.5案例研究192
14.6小结194
参考文献195

15自动化198
15.1引言198
15.2自动化200
15.3自动化的利与弊200
15.4自动化引起的失误206
15.5案例研究207
15.6小结208
参考文献209

第5篇案例与思考
16案例研究213
16.1引言213
16.2事故经过213
16.3事故背景213
16.4证据215
16.5失误218
16.6导致失误的前期隐患219
16.7前期隐患与失误224
16.8建议225
16.9小结226
参考文献227

17最后的思考228
17.1提高调查的熟练程度229
17.2调查的标准229
17.3失误模型、调查与研究230
17.4结论231
参考文献231

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