医学精萃系列--经导管主动脉瓣置换操作指南手册

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）具有手术时间短、创伤小、康复快等特点，不再需要开胸及体外循环，能够极大减轻病患痛苦，是近年来快速发展的一项革命性心血管疾病治疗新技术。经过十余年的发展，其安全性和有效性已得到大量临床研究证实，是主动脉瓣狭窄与关闭不全患者的可靠治疗手段。
TAVR 技术不同于传统瓣膜病治疗方式，除手术技术本身的革新外，更加强调诊断—评估—手术—随访—康复全过程的团队协作。心脏团队中心血管内、外科，超声医学科，放射影像科，麻醉科等各个岗位人员团结协作是保证每一例手术成功的基石，欧美指南均将心脏团队建设作为TAVR 技术成功开展的必备条件进行推荐。TAVR 技术在我国尚属起步阶段，临床病例数较为有限，国内常规应用器械与国外产品也有显著区别，因此，迫切需要一套关于该技术的团队建设和技术操作规范作为参考。
笔者所在西京医院心血管外科在国内较早开展了经导管主动脉瓣置换术，在心脏团队建设和国内常用各型TAVR 器械方面积累了一定经验。针对国内TAVR 技术团队建设、人员培训等问题，团队核心成员从各岗位角度出发编写了这本《经导管主动脉瓣置换操作指南手册》。针对心脏团队这一新的治疗模式特点，本书涵盖了手术、麻醉、护理、重症监护、体外循环等各个环节，详细描述了TAVR 患者影像筛选评估方法、术前准备、手术操作、并发症防范处理策略、体外生命支持、术后监护、康复等全流程技术操作规范，重点突出细节规范性和实用操作性。
全书共分为15 章，含附图400 余幅，其中绝大多数均为笔者所在心脏团队的原创性工作，并得到西安马克医疗科技有限公司的大力支持和帮助。全书内容追求简洁，力求突出实用性和随身工具书特色。期待本书对于早期开展TAVR 的心脏团队中各级心血管内、外科医师，麻醉、放射学及超声影像学等专业医师以及护理人员和其他医疗工作者在临床实践中有所帮助。
本书的出版得到了国家重点研发计划（2020 YFC 2008100）、国家自然科学基金项目（81774415）、陕西省创新能力支撑计划- 科技创新团队项目（S2020-ZCTD-0034）、西京医院学科助推计划（XJZT18Z02、XJZT18RL10、XJZT19ML36）等课题的资助，在此一并表示感谢。
由于编写时间仓促，加之作者学识有限，书中可能存在不足之处，望广大读者不吝指正。

杨剑　刘洋　刘金成
于西京医院
2021 年8 月20 日

杨剑，主任医师，博士研究生导师。美国心脏协会专家会员（FAHA）、 美国心脏病学会专家会员(FACC)、中国医师协会心血管外科医师分会结构性心脏病专业委员会副主任委员。临床专长于复杂结构性心脏病的微创及介入治疗,在以经导管主动脉瓣置换为代表的结构性心脏病微创治疗、微创心血管器械研发及以3D打印为主的多模态影像学评估方面有一定建树。

刘洋，博士，副教授，硕士研究生导师。国家心血管病专家委员会微创心血管外科专业委员会委员。专注心血管疾病微创治疗。国内较早开展经皮微创介入瓣膜病修复及置换术，瓣膜置换术后瓣周漏介入封堵术等多项心血管疾病微创治疗新技术。

刘金成，主任医师。中华医学会陕西省心血管外科分会副主任委员，中国医师协会心血管外科分会常委。临床专长于瓣膜病及冠心病的微创治疗。

本书针对经导管主动脉瓣置换术（TAVR）这一革命性心血管疾病治疗技术，涵盖了手术、麻醉、护理、重症监护、体外循环等各个环节，详细描述了TAVR 手术患者影像学筛选评估方法、术前准备、手术操作、并发症防范处理策略、体外生命支持、术后监护、康复等全流程技术操作规范，重点突出细节规范性和实用操作性。
本书实用性强，对临床有较高参考性，层级清晰，图文并茂，是各医院建设心脏团队的参考蓝本及TAVR 技术从业人员的随身参考书。

第1章　经导管主动脉瓣置换术发展概况  001
1.1　经导管主动脉瓣置换术概述 001
1.2　经导管主动脉瓣膜置换器械发展概况 002
1.3　经导管主动脉瓣置换术临床应用适应证的发展 008

第2章　TAVR 应用解剖  013
2.1　主动脉瓣叶 　014
2.2　主动脉瓣环 　015
2.3　主动脉窦 　016
2.4　冠状动脉 016
2.5　纤维三角以及其与二尖瓣及隔膜的关系 017
2.6　主动脉瓣和传导系统之间的关系 019
2.7　TAVR 适应人群的主动脉根部解剖特点 019

第3章　TAVR 术前CT 评估  021
3.1　TAVR 术前CT 数据采集方法 021
3.2　TAVR 术前CT 评估 024

第4章　3D 打印在TAVR 评估中的应用  047
4.1　主动脉根部3D 打印的方法 047
4.2 主动脉根部3D 打印模型TAVR 术前模拟及并发症评估 048
4.3　TAVR 术前手术训练及模拟 052

第5章　TAVR 患者术前基本情况评估  055
5.1　临床表现 055
5.2　辅助检查 056
5.3　外科手术风险评估 057
5.4　适应证 059
5.5　禁忌证 059
5.6　手术策略制定 060

第6章　TAVR 物品耗材准备  071
6.1　经股动脉及其他外周途径TAVR 物品耗材准备 071
6.2　经心尖途径TAVR 介入耗材准备 073

第7章　TAVR 围手术期超声监测  075
7.1　经胸超声心动图 075
7.2　经食管超声心动图 086

第8章　TAVR 的麻醉管理  093
8.1　术前评估 093
8.2　术前准备 095
8.3　麻醉处理 　096

第9章　TAVR 手术操作  099
9.1 经股动脉穿刺入路自膨胀瓣膜TAVR 手术操作（VenusA 为例） 099
9.2　经股动脉入路切开途径TAVR 手术操作 107
9.3　球囊扩张式瓣膜手术操作（Sapien 为例） 　108
9.4 经心尖入路带定位件瓣膜TAVR 手术操作（J-Valve 为例） 　112
9.5　经颈动脉入路TAVR 手术操作 　119
9.6　经升主动脉入路TAVR 手术操作 　119
9.7　经锁骨下动脉入路TAVR 手术操作 120
9.8　经股静脉入路TAVR 手术操作 120

第10章　TAVR 手术中体外生命支持技术的应用  121
10.1　CPB 物品准备 121
10.2　ECMO 物品准备 122
10.3　备台工作流程 122
10.4　辅助循环工作流程 122
10.5　紧急介入工作流程 123
10.6　血液回收工作流程 124
10.7　术中管理注意事项 124
10.8　体外循环操作人员防护 124

第11章　TAVR 术中护理配合  125
11.1　手术间准备 125
11.2　手术前准备 125
11.3　药品准备 127
11.4　洗手护士台上准备 127
11.5　护理文书及其他准备 128
11.6　洗手护士台上配合要点 128
11.7　巡回护士术中配合要点 129
11.8　术毕整理 130

第12章　TAVR 术后监护管理  131
12.1　术后返回监护室交接班注意事项 131
12.2　术后患者意识监测 132
12.3　术后患者循环管理 132
12.4　呼吸功能管理 132
12.5　术后患者肾功能管理 133
12.6　术后患者肝功能管理 133
12.7　术后患者出凝血管理 133
12.8　术后患者感染监测 134
12.9　术后患者疼痛管理 134
12.10　术后高危患者营养管理 134

第13章　TAVR 手术并发症及处理预案策略  135
13.1　常见并发症及处理预案 135
13.2　少见并发症及处理预案 144

第14章　TAVR 术后治疗、护理及康复  147
14.1　术后治疗要点 147
14.2　护理措施 151
14.3　术后康复训练 153
14.4　出院康复指导 153

第15章　TAVR 典型病例  155
病例1　重度主动脉瓣狭窄TAVR（VenusA） 156
病例2　主动脉瓣狭窄关闭不全TAVR（VenusA 瓣中瓣） 　166
病例3　重度主动脉瓣关闭不全TAVR（J-Valve） 176
病例4　重度主动脉瓣狭窄TAVR（J-Valve） 　186
病例5 0 型二叶瓣重度主动脉瓣狭窄TAVR（VenusA） 　196

参考文献  206