壮医病历书写基本规范

病历作为临床医学文书，客观记录了患者疾病的发生、发展和转归，是医院在医疗活动中形成的各种记录资料的综合，反映了医疗行为的全过程，是医院医疗质量和管理水平的综合反映，更是行业管理中综合评价医疗技术、医疗质量和医院管理水平的依据。
壮族医药是中国传统医学的重要组成部分，具有鲜明的民族性、传统性和地域性特点。为了在病案中体现壮医诊疗和壮医药理念和思维，以及对壮医特色诊疗进行有效归纳和利用，广西国际壮医医院于2018年完成了《壮医病历书写基本规范》《壮医病证名称分类与代码》《壮瑶苗医诊疗技术名称分类与代码》的编写，并作为规范名称和分类标准在壮医病历书写和壮医住院病案首页填写中运用，以提高壮医病历书写内涵。结合广西国际壮医医院作为三级甲等民族医医院的需要和临床实际工作情况，我们编写了《壮医病历书写基本规范》，作为医务人员病历书写的基本要求和参考用书，旨在发挥壮医药特色，进一步规范医务人员壮医病历的书写，以提高壮医病历书写和管理水平，加强医院病历的科学化管理，并提高医疗安全质量，为健康中国建设和为人民健康服务作出贡献。
本书依照《中华人民共和国医师法》《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》及《医疗机构病历管理规定》等有关要求进行编写。在编写过程中，得到了广西壮族自治区中医药管理局、广西壮医质控中心、广西中医病案质控中心的领导及专家的大力支持，在此谨致谢意。
由于编者水平有限，难免存在不妥之处，敬请批评指正。

编　者　
2022年5月

该书依照《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》及《医疗机构病历管理规定》等有关要求，结合壮医药临床工作实际情况编写。主要内容为壮医病历书写基本要求，壮医望、询、闻、按、探诊，壮医诊断、壮医证型，壮医辨病辨证依据示例，壮医鉴别诊断示例，壮医方药、方解示例，另外提供标准示范病历二例，以及住院病案首页填写规范、壮医病证名称分类与代码、壮瑶苗医诊疗技术名称分类与代码、纳入基本医疗保险医疗服务项目的民族医技法名称分类与代码等。该书内容具有较强的指导性和参考性，适合壮医药专业特色医院临床工作者参考阅读。

第一章　壮医病历书写基本要求 	 1
第一节　规范说明 	 1
第二节　基本要求 	 1
第三节　门（急）诊病历书写内容及要求 	 2
第四节　住院病历书写内容及要求 	 3
第五节　打印病历内容及要求 	 11

第二章　壮医望、询、闻、按、探诊（五诊） 	 12
第一节　壮医望诊 	 12
第二节　询诊 	 21
第三节　闻诊 	 21
第四节　按诊 	 22
第五节　壮医探诊 	 23
第六节　壮医望、闻、探、按诊示例 	 23

第三章　壮医诊断（节选） 	 26

第四章　壮医证型 	 27

第五章　壮医辨病辨证依据示例 	 28

第六章　壮医鉴别诊断示例 	 29

第七章　壮医方药、方解示例 	 30

第八章　病历示例 	 31
第一节　示例一 	 31
第二节　示例二 	 44

第九章　壮医住院病案首页数据填写规范 	 57
第一节　基本要求 	 57
第二节　填写规范 	 58
第三节　填报人员要求 	 61
第四节　其他 	 61

第十章　住院病案首页项目填写说明 	 62
第一节　基本要求 	 62
第二节　部分项目填写说明 	 62

第十一章　壮医病证名称、分类与代码 	 71

第十二章　壮瑶苗医诊疗技术名称、分类与代码 	 98

第十三章　纳入基本医疗保险医疗服务项目的民族医技法名称、分类与代码 	 101