实用内镜下痔病诊断与治疗

俗话说，“十人九痔”，可见痔疮的发病率之高，而且内痔占大多数。很多人患上了痔疮,但是没有意识到。部分人发展严重会出现便血、肿物脱出等症状。如果急性血栓突然加重疼痛，肯定会影响患者的睡眠和工作。大出血导致重度贫血。痔疮微创术是痔疮患者比较的选择，微创手术出血少、痛苦小，手术时间短，几乎无需住院，大多随治随走。消化内镜在内痔的治疗中优点众多，国内已经开始逐步普及。

痔病俗称痔、痔疮，为业界广泛采纳的新定义，是最常见的肛肠疾病，其引起的出血、脱垂等症状严重影响患者的健康和生活质量。有症状的内痔患者药物治疗效果差时，以往可选择行肛镜下硬化剂注射、套扎或外科手术，但患者常因怕麻烦、怕痛等原因未行治疗。近几十年来，随着消化内镜技术和设备的迅猛发展，消化内镜已从过去以诊断为主要目的的时代发展到内镜诊断与微创治疗常规并行的新时代，伴随着肠镜检查时对肛管直肠部位的观察越来越清晰细致，以及内镜下食管-胃底静脉曲张出血的硬化治疗、套扎技术的愈加成熟，内镜下内痔的微创治疗应运而生。内痔的内镜下微创治疗可在肠镜检查排除大肠其他严重疾病的同时立即进行，内镜清晰地显示肛门直肠情况、充分暴露痔核后，进行精准硬化注射和套扎。该技术并发症少，痛苦轻微，术后即可进食并下床活动，治疗费用低，术后护理简单，充分体现了内镜下治疗技术微创、安全、经济、方便的特点。
基于消化内镜内痔治疗技术的众多优点，近年来广大消化内镜医师开始踊跃尝试应用软式内镜进行内痔的微创治疗。2019年中华医学会消化内镜学分会成立了内痔诊疗协作组，2021年，我国颁布了第一版《中国消化内镜内痔诊疗指南及操作共识（2021）》，各省市医学会消化内镜学分会亦纷纷成立内痔诊疗协作组，内镜下内痔的微创治疗在全国业界掀起一股热潮。但由于这项新技术开展的时间并不长，许多基层医院内镜医师对肛管直肠部位的解剖基础、内镜下治疗内痔的具体操作规范等不太熟悉，对如何评估患者是否具有内镜治疗的条件，抑或出现术后并发症时如何规范处理等亦缺乏充分了解。而且当前我国关于内镜下内痔治疗的专业参考书极少，因此，我们决定编写这本《实用内镜下痔病诊断与治疗》。
本书介绍了痔病的概况、肛管的解剖基础、痔病的病因和发病机制、痔病的临床表现及诊断等，最主要是图文并茂地阐述了开展内镜下内痔的硬化和套扎治疗所需的各方面知识，如适应证、禁忌证，手术操作过程及具体技巧、注意事项以及术后并发症的处理策略等，适合致力于开展痔病内镜微创治疗的广大消化内镜医师阅读参考。
因编写时间较为仓促及水平有限，书中不足之处在所难免，如有建议请大家提出，后续可进一步修正。希望本书的出版对提高消化内镜医师，特别是基层消化内镜医师的痔病诊治水平能有一定的帮助。

王雯 
2023年2月

医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师。现任解放军第九ＯＯ医院消化内科主任。兼任中华医学会消化内镜学分会委员、应急内镜协作组副组长、结直肠学组委员、超级微创协作组委员，中国医师协会内镜医师分会常委，福建省医学会消化内镜学分会主任委员、消化病学分会副主任委员，中国医师协会消化内镜医师培训基地主任；《中华消化内镜杂志》《中华胰腺病杂志》《中华胃食管反流病电子杂志》等杂志编委。从事消化内科及消化内镜临床工作三十余年，长期工作在临床、教学和科研工作的一线，熟练掌握各种消化系统疾病的诊断和治疗及消化内镜的检查治疗，积累了救治消化系统危重病及疑难疾病的丰富临床经验。为福建省百千万工程领军人才、南京军区科技英才；曾获福建省科技进步一等奖、军队医疗成果二等奖等6项科技奖；主编参编专著10余部。

痔病是最常见的肛肠疾病，其引起的出血、脱垂等症状严重影响患者的健康和生活质量。本书由联勤保障部队第九〇〇医院、福建医科大学附属协和医院、宁德师范学院附属宁德市医院等富有经验的专业医师和教授编写，主要介绍了痔病的概况、肛管的解剖基础、痔病的病因和发病机制、痔病的临床表现及诊断、内痔的内镜下硬化治疗、内痔的内镜下套扎治疗、内痔的内镜下其他治疗方式、内痔内镜下治疗并发症及处理策略、特殊人群的内痔治疗、外痔及混合痔的治疗、痔病的预后及预防。图文并茂，附有操作视频，附有痔病的主要诊疗指南。适合消化内镜医师阅读参考。

第一章 概论	1
第一节 痔病的传统定义和现代概念　1
一、痔病的传统定义   1
二、痔病的现代概念  3
第二节 痔病的流行病学特点　4
第三节 痔病的诊治概况　5
一、痔病的中医诊治概况  5
二、痔病的外科诊治概况  10
三、痔病的内镜下诊治进展  12

第二章 肛管的解剖基础	17
第一节 肛管的四线三区　17
一、肛管四线  18
二、肛管三区  20
三、肛管形态结构  21
第二节 肛管直肠周围血管、神经、淋巴、肌肉　23
一、肛管直肠血管分布  24
二、肛管直肠神经支配  27
三、肛管直肠淋巴引流  28
四、肛管直肠周围肌肉  30

第三章 痔病的病因和发病机制	36
第一节 痔病的病因　36
一、生理性因素  36
二、病理性因素  37
三、遗传因素  37
第二节 痔病的发病机制　37

第四章 痔病的临床表现及诊断	44
第一节 临床表现　44
一、内痔的临床表现  44
二、外痔的临床表现  46
三、混合痔的临床表现  48
第二节 辅助检查　48
一、实验室检查  48
二、内镜检查  49
第三节 诊断　53
一、诊断依据  53
二、内痔的分度  55
三、外痔的分类  57
第四节 鉴别诊断　58
一、内痔的鉴别诊断  59
二、外痔的鉴别诊断  63
三、混合痔的鉴别诊断  65

第五章 内痔的内镜下硬化治疗	67
第一节 内镜下硬化治疗的基本原理　68
第二节 硬化剂的种类及选择　68
一、清洁剂类硬化剂  68
二、中药类硬化剂  71
三、化学性硬化剂  73
四、渗透型硬化剂  74
第三节 内镜下硬化治疗的适应证、禁忌证　75
一、适应证  75
二、禁忌证  76
第四节 内镜下硬化治疗的术前准备　77
一、患者及医师准备  77
二、场地及物品准备  78
第五节 内镜下硬化治疗的操作过程　81
一、硬化治疗方法的选择  81
二、操作流程  82
三、不同分度内痔注射顺序及点数  86
四、硬化剂注射剂量  88
五、硬化治疗细节  88
第六节 内镜下硬化治疗后注意事项　89
一、操作者注意事项  89
二、患者注意事项  90
第七节 内镜下硬化治疗后随访　90
一、主观疗效评价  90
二、客观疗效评价  91

第六章 内痔的内镜下套扎治疗	97
第一节 内镜下套扎治疗技术的概况　97
一、起源  97
二、原理  98
第二节 内镜下套扎治疗的适应证及禁忌证　98
一、适应证  98
二、禁忌证  99
第三节 内镜下套扎治疗的术前准备　101
一、患者及医师准备  101
二、场地及物品准备  101
第四节 内镜下套扎治疗的手术过程　103
一、治疗方法  103
二、操作流程  104
三、术中注意事项  107
四、内镜套扎器安装过程  107
第五节 内镜下套扎治疗术后注意事项　111

第七章 内痔的内镜下其他治疗方式	114
第一节 内镜下硬化联合套扎治疗　114
一、先硬化后套扎  115
二、先套扎后硬化  117
第二节 红外凝固治疗　119
第三节 电凝治疗　119

第八章 内痔内镜下治疗并发症及处理策略—— 121
第一节 术中并发症及处理　121
一、出血  121
二、内脏神经反射  123
三、套扎治疗位置偏离  124
第二节 术后并发症及处理　125
一、肛门不适及疼痛  125
二、出血  125
三、感染  128
四、外痔血栓形成  130
五、胶圈滑脱或断裂  130
六、非感染性发热  131
七、溃疡形成  131
八、尿潴留  131
九、肛门狭窄  132
十、性功能障碍  132

第九章 特殊人群的内痔治疗	135
一、妊娠及产后患者  135
二、儿童患者  135
三、并发失血性休克的出血性痔病患者  136
四、免疫缺陷患者  136
五、合并高血压患者  137
六、合并糖尿病患者  137
七、凝血功能障碍患者  138
八、合并炎性肠病（IBD）患者  138

第十章 外痔及混合痔的治疗	140
第一节 中医治疗　140
一、中药疗法  140
二、针灸疗法  143
第二节 手术治疗　144
一、传统痔切除术  144
二、高悬低切术  144
三、痔动脉结扎悬吊术  146
四、痔上黏膜套扎术  146
五、LigaSure 痔切除术  146
六、痔的吻合器手术  147
七、超声多普勒引导下痔动脉结扎术  151
八、超选择直肠上动脉栓塞术  151
九、超声刀痔切除术  152
第三节 其他治疗　152
一、微波疗法  152
二、激光疗法  153
三、高频电容场疗法  153
四、磁疗  154
五、静脉活性药物  154
六、缓泻剂  154

第十一章 痔病的预后及预防	157
第一节 痔病的预后　157
第二节 痔病的预防　157
一、健康人群痔病的预防  158
二、特殊人群痔病的预防  159
三、痔病术后复发预防  160

附录	163
附录A 中国消化内镜内痔诊疗指南及操作共识（2021） 163
附录B 中国痔病诊疗指南（2020）　177
附录C 痔套扎治疗中国专家共识（2015版）　196