移情焦点治疗：青少年严重人格障碍的治疗

在最理想的情况下，青春期是人生中一个令人振奋的时期，是一段个人在知识和技能、兴趣和梦想等新领域进行拓展的时期，这段时期为青少年在成年后工作、爱情和娱乐中的胜任和满足做好了准备。它是一扇大门，由此，青少年在生理上和心理上享受成人的爱情、性，以及稳固的终生友谊和社交网络。青春期是一个人进入历史和文化潮流、在自然和社会中获得自己位置的时期。
然而，这一发展阶段并非没有挑战。青少年会不可避免地认识到人类的攻击性、较量、竞争、妒忌、背叛和自身局限性，痛苦也在所难免，这标志着婴儿式天真的结束。这是一个在失望、模糊和幻灭的情境下学习保持信念、爱、信心和信任的时期。在有最佳的心理资源和外部支持的情况下，青少年在面对这些逆境的挑战时，就有足够的复原力（resilience）来渡过风暴。但是，具有混乱的成长史以及身处创伤化的、限制性的个人和社会环境的青少年，他们的成长和发展可能会受到严重的限制和扭曲。他们对这个似乎充满敌意和冷漠的世界越来越怨恨，在这个世界里，个人发展的所有道路都被堵塞了，而且不安全感和孤独感破坏了稳定的身份认同（identity）的获得，这些都使青少年的整体幸福感和心理健康处于严重不利的状况。
青少年移情焦点治疗（Transference-Focused Psychotherapy for Adolescents，TFP-A）是一种专门的精神动力性治疗，旨在探索和解析与消极体验和行为有关的冲突，这些体验和冲突会对正常的青少年发展造成严重的威胁和限制。TFP-A是一种经过临床和实证检验的治疗方法，它将精神分析理论和技术应用于治疗预示着严重人格障碍形成的特定身份认同紊乱。本手册的基本目标就是描述该治疗方法。虽然治疗所采用的技术密切关注患者当前的困境和症状，但我们的最终目标是解决青少年的内在心理限制，这些限制阻碍了青少年在爱、性、友谊、亲密关系以及追求教育和创造性成功等与其年龄相适应的领域的正常发展。在这个过程中，青少年有能力实现既自主又独立的功能运作，以及更加成熟地、合作性地融入原生家庭，都是他/她的社会功能预期发展的一部分。
以分析为取向的心理治疗师需要警惕青少年身份认同确立的复杂性和挑战性，也要接受新体验的不确定性以及存在青少年会恐惧地从那些可能重新打开过去创伤经历的事物中退缩的可能性。治疗师需要共情（empathize）患者的非传统表现，同时牢记青少年需要承担的现实任务。灵活性和坚定性这样的特质，以及对脱离常轨的价值观和关联模式的容忍和理解，都将有助于患者内部体验的整合。治疗师需要让青少年面对他/她的潜在成长和成功的广阔前景，并对他/她可能取得的成就抱有一种隐含的理想展望，同时尊重具体治疗情况的现实。在理想的情况下，治疗师代表着“第三种声音”，是青少年、父母和传统社会及其价值观之间的诠释者和调解者。最终的目标是促进足够的自我整合，从而让青少年在他/她自己的功能运作下前行。

莉娜·诺曼丁（Lina Normandin）博士是加拿大魁北克省拉瓦尔大学（Université Laval in Quebec）的心理学教授，也是拉瓦尔大学门诊部儿童和青少年研究与治疗组的研究员和主任。

卡琳·恩辛克（Karin Ensink）博士是加拿大魁北克省拉瓦尔大学的心理学教授，也是拉瓦尔大学门诊部儿童和青少年研究与治疗组的主要研究员。

艾伦·韦纳（Alan Weiner）博士是威尔康奈尔医学院（Weill Cornell Medical College）精神病学系的志愿教员，他负责督导精神病学和心理学的高年级学生，同时他也是佩恩·惠特尼·韦斯切斯特儿童和青少年精神病学部门的顾问。

奥托·F. 科恩伯格（Otto F. Kernberg）医学博士是威尔康奈尔医学院人格障碍研究所的主任，威尔康奈尔医学院的精神病学教授，以及纽约哥伦比亚大学（Columbia University）精神分析培训和研究中心的培训和督导分析师。

本书介绍了青少年版移情焦点心理治疗（TFP-A）的理论基础、临床治疗操作方法。这是一种针对严重的青少年及青年人格障碍的治疗方法，其发展来自于美国的宝琳娜?克恩伯格在儿童和青少年方面的出色工作。TFP-A基于对青少年所面临的主要心理结构变化和发展任务的理解，治疗中将目的设立为处理干扰青少年发展的病理性客体关系和身份整合，促进心理结构的整合性变化，以应对青少年心理发展的核心挑战。
本书的第一部分，首先探讨了人格障碍的现象学，检查了人格障碍作为青春期诊断类别的有效性，并回顾了其发展的病因危险因素。本书呈现的对于人格障碍的理解是建立在奥托?科恩伯格的当代客体关系理论和“身份认同弥散”的概念上的。书的第二部分是介绍TFP-A的治疗方法。第三部分介绍了TFP-A如何在治疗的不同阶段展开。

第一部分 理解青少年人格障碍的精神病理学和正常发展模型
第一章 青少年人格障碍：现象学、发展和建构效度	2
青少年人格障碍的现象学与诊断	2
DSM-5标准和相关研究	3
边缘型人格障碍：一种包含异质症状的障碍	5
发展前体和病因风险因素	7
遗传风险因素	8
气质风险因素	8
环境和经验相关风险因素	9
导致青少年BPD发生的多种途径	13
青少年时期是人格障碍发展的关键时期	15
青少年时期的神经生物学变化	16
青春期		17
性、身份认同和早年经历	18
认知变化		20
小结	20

第二章 青少年人格、发展和人格障碍的精神动力学概念化	21
青春期的结构变化和发展挑战	24
当代客体关系理论	25
分离-个性化过程	27
身份认同		28
青春期身份认同的发展方面	29
身份认同弥散vs身份认同危机	31
小结		33


第二部分 治疗方法
第三章 主要目标与策略	36

第四章 临床评估和评估过程	41
开始评估和遵循程序	41
评估过程的基本原理	43
评估过程的介绍	44
与青少年及其父母一起开始思考、解释和探索	44
阻抗的青少年	47
评估过程的组成部分	49
标准评估程序	51
访谈形式		51
清单设计		51
TFP-A模型中的人格病理严重程度	52
结构评估和临床诊断性访谈	56
BPO状态的确定	56
对评估过程起作用的其他特征	67
临床访谈过程：结构式访谈	69
访谈程序		70
目标		72
结构式访谈的临床例证	73
反馈		75
结论		78
附录：对具有自恋特征的16岁少年的扩展性访谈	78

第五章 建立治疗框架和与父母合作	85
建立协议		85
对青少年的问题达成共同的理解	85
对青少年进行有关TFP-A及他/她在这之中
的角色的教育	86
鼓励青少年积极参与	87
为治疗建立一个“安全的”框架	89
预测和预防可能威胁治疗持续性的阻抗形式	89
通过行为激活开始修正适应不良的功能运作	89
同意参与发展性任务	89
建立与父母合作的基础	90
与青少年签订协议	94
管理保密性	96
管理偏离技术中立的情况	96
从治疗师的错误中恢复并重建治疗框架	97
在Sophia案例中阐述TFP-A原则	97
理解遭受虐待或忽视的青少年面临的挑战	100
回顾并重新签订协议	101

第六章 TFP-A的技术	103
抱持性的环境	104
治疗师的积极主动立场	105
TFP-A技术的例证说明	107
诠释过程		111
澄清	112
面质	114
诠释	117
移情-反移情分析	126
技术性中立	127
基于发展的干预措施	129
分离-个性化焦虑	129
自体中性的整合	134

第七章 TFP-A的战术	136
维持与患者工作及保护治疗的干预措施	136
保持自由联想	136
确定和聚焦于优先主题和发展的挑战	140
选择诠释的内容	143
管理阻抗和负性治疗反应	143
涉及父母的具体战术	147
保密性管理	149
面质父母的内疚	149
管理对父母的反移情	149


第三部分 过程和应用
第八章 治疗阶段	151
开始阶段		151
实施治疗框架	152
与父母建立合作并减少干扰	153
与青少年建立治疗联盟	154
激发心智化和培养沟通	156
对付诸行动进行工作	157
对治疗中的阻抗和偏执性移情进行工作	157
处理整合在人格中的创伤	158
识别变化的标志并过渡到中期阶段	159
中期阶段		159
从对移情之外的材料工作到对移情工作	160
整合分裂的客体表征和负性情感	160
巩固人格组织的其他维度	161
对反移情进行积极工作	162
晚期阶段		162
获得对投射和对分裂、扭曲的现实的自我觉察		163
利用新的自我反思能力的出现和发展	163
巩固人格结构	163
结束治疗		163

第九章 结语	166


附录 TFP-A手册遵从性和胜任力量表（TFP-A/MACS）	167

参考文献	176

专业名词英中文对照	189