心血管内科疾病全病程管理

目前，我国心血管疾病患病率仍处于持续上升阶段，预估各类心血管疾病患病人数达3.3亿，心血管疾病在我国城乡居民主要疾病死因构成比中排名首位。面对持续增加的心血管疾病负担，提高现患人群的综合诊治水平、提高生活质量对健康中国战略目标的达成具有重要意义。
国内众多心血管疾病诊疗中心的日常医疗工作，仍主要关注于患者的院内管理，而忽略了患者的入院前管理和入院后管理。然而大多数心血管疾病如高血压病、冠心病、心力衰竭、心律失常等均属于慢性疾病的范畴，患者在出院后仍需持续得到医疗关注才能提高长期治疗效果，真正改善预后。全病程管理应涵盖患者入院前管理、住院期间管理和出院后管理。目前国内心血管领域内尚无介绍全病程管理相关内容的书籍，为了填补此项空白，我们团队结合我院以及我科近年来积累的全病程管理经验编写了本书。
本书包含了全病程管理的概述、心血管疾病病史采集与专科检查、心血管疾病介入治疗、心血管疾病全病程管理4项内容，并在第五章中对心血管疾病康复的内容进行了总结，以期确保心脏康复措施能有效实施，促进康复、减轻再发风险、提高生活质量。心血管疾病全病程管理章节中重点介绍了22种常见心血管疾病在院前、院中和出院后三个阶段的详细管理事项，呈现了疾病管理中各阶段的内容，覆盖疾病简介、疾病诊断、检查和检验、疾病治疗、疾病护理和个案管理等方面，重点体现了“全病程”的理念。本书在编写中坚持实用原则，每种疾病的全病程管理路径细致到每个阶段的具体流程，并附有出院随访管理计划表，可供广大医务工作者借鉴参考。
本书由中南大学湘雅医院心血管内科医护团队基于近年来常见心血管疾病全病程管理中积累的临床经验，并参考了国内外新近的指南和研究进展。本书适合心血管内科医师、护理人员、全病程管理人员、医学生等广大医务工作者阅读参考。由于编者水平有限，本书在编写过程中难免存在纰漏之处，恳请广大读者同仁不吝赐教。
本著作的出版获得国家自然科学基金（81974026）和（82170292）、湖南省自然科学基金面上项目（2022JJ30069）和（2021JJ70143）、湖南省卫健委科研计划项目（A202303018910）；湖南省财政厅计划项目（202249）的支持，在此表示感谢。

马琦琳　谢启应　石瑞正

马琦琳，中南大学湘雅医院，科室副主任（主持工作）、主任医师、博士生导师，1992年自湖南医科大学临床医学系毕业分入湘雅医院内科。 94年攻读湘雅医院心血管专业研究生，97年获得硕士学位，99年晋升为心内科主治医师，2004年晋升为副教授。

全病程管理是传统医疗与互联网医疗的融合，也是未来DRG/DIP付费或者按人头包干付费等支付改革机制下必要的解决方案。本书是中南大学湘雅医院在全病程管理领域8年探索的经验总结，主要介绍全病程管理的理念、个案管理的内涵、22种心血管疾病的全病程管理等。多学科合作贯穿院前、院中、院后。力求推动中国个案管理方法在医疗领域的广泛应用，帮助医疗机构在新的支付体系下开启新的价值医疗和整合式医疗服务体系。附有全病程管理满意度调查问卷（患者版本）、全病程管理满意度调查问卷（医护人员版本）、心血管疾病个案管理收案评估、心血管疾病患者信息登记和个案管理计划、心血管疾病复诊后信息登记和个案管理计划、心血管内科患者线上问诊资料。
本书适合心内科医生、护理人员，以及相关的个案管理师、社工、营养师、康复师、药师、管理人员阅读参考。

第一章　全病程管理的概述	1
第一节　全病程管理定义与内涵	1
第二节　全病程个案管理模式	8
第三节　心血管内科全病程个案管理流程	13

第二章　心血管疾病病史采集与专科检查	19
第一节　病史采集与体格检查	19
第二节　常用检测指标	28
第三节　常用辅助检查	38

第三章　心血管疾病介入治疗	62
第一节　介入治疗的简介	62
第二节　介入治疗前管理	87
第三节　介入治疗中并发症防治	89
第四节　介入治疗后并发症防治	92
第五节　介入治疗的护理	101

第四章　心血管疾病全病程管理	107
第一节　心力衰竭	107
第二节　心房颤动	120
第三节　室上性心动过速	135
第四节　室性期前收缩、室性心动过速	142
第五节　病态窦房结综合征	150
第六节　房室传导阻滞	160
第七节　慢性冠脉综合征	164
第八节　非ST段抬高型急性冠脉综合征	175
第九节　急性ST段抬高型心肌梗死	185
第十节　原发性高血压	191
第十一节　继发性高血压	201
第十二节　梗阻性肥厚型心肌病	209
第十三节　先天性心脏病	220
第十四节　急性心包炎	226
第十五节　缩窄性心包炎	234
第十六节　主动脉夹层	240
第十七节　心脏瓣膜病	246
第十八节　风湿性心脏病	258
第十九节　心肌炎	267
第二十节　感染性心内膜炎	276
第二十一节　肺动脉高压	286
第二十二节　肺血栓栓塞症	298

第五章　心血管疾病康复	310
第一节　药物管理	310
第二节　运动管理	313
第三节　营养管理	325
第四节　戒烟管理	332
第五节　血脂管理	337
第六节　心理管理	346
第七节　睡眠管理	352

附录	355
附表1　全病程管理满意度调查问卷（患者版本）	355
附表2　全病程管理满意度调查问卷（医护人员版本）	356
附表3　心血管疾病个案管理收案评估	356
附表4　心血管疾病住院期间信息登记和个案管理计划	358
附表5　心血管疾病复诊后信息登记和个案管理计划	360
附表6　心血管内科患者线上问诊资料	361
附录7　心血管内科全病程个案管理流程	362

参考文献	363